ATPM-Rando

BULLETIN D’ADHESION 2025/2026

Nouvelle adhésion :……   Renouvellement : ……

Nom :………………………………. Prénom :……………………………Date de naissance :…………………….

Si conjoint (e)

Nom : ………………………………Prénom :……………………………..Date de naissance : …………………….

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Téléphone  :………………………………………….….……………………@Mail :………………………………………………………………………….

Type de licence : …………………………..Abt Passion-Rando :…………………….

Montant: ………………………………………….Signature :

Envoyer ce bulletin et votre règlement à : Brigitte LEMAINS  65, impasse des fleurs 50400 YQUELON

CERTIFICAT MÉDICAL :

 1ère prise de licence : un certificat médical d’absence de contre-indication à l’activité de la randonnée daté de moins de 6 mois au jour de la prise de la licence doit être fourni par le pratiquant.

Renouvellement de licence : le pratiquant doit attester avoir rempli le questionnaire de santé et avoir répondu « non » à toutes les questions.

- En cas de réponse positive à une ou plusieurs questions, il devra présenter un certificat médical.

        Envoyer ce coupon et votre règlement à Brigitte Lemains, 65 impasse des Fleurs, 50400  Yquelon.